送 達 回 執

受送達單位（人）：                                                                                                      

送達文件名稱及文件編號：                                                                                                                                                                

送達方式：           

送達地點：                               

送達人：    

送達日期： 年 月  日  時  分

                                          年   月  日

收件人：             收件日期：    年   月   日   時    分

注：收件人收到復議文書，填寫“收件人”與“收件日期”后，請將《送達回執》寄回國家食品藥品監督管理局行政復議辦公室。

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