案　　由：
　　死刑罪犯姓名：
　　時　　間：　　　　年　　月　　日　　時　　分
　　地　　點：
　　指揮執行的審判人員：　　　　　　
　　書記員：
　　臨場監督人：　　　　人民檢察院檢察員　　
　　(核對死刑罪犯的姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址等)。
　?。撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸撸?BR>　　答：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　(核對犯罪事實)　
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　　問：你有沒有遺言和信札，還有什么話要說?　
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　　樣式99的說明　　
　　一、本樣式供人民法院根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百一十二條第四款的規定，遵照最高人民法院院長或者高級人民法院院長簽發的執行死刑命令，在執行死刑前，對死刑罪犯驗明正身時使用。
　　二、本筆錄結尾處，由指揮執行的審判員或者代理審判員、書記員簽名。