（）ΧΧ字第ΧΧ號 

　　根據實地調查（或ΧΧΧΧΧΧ提供的ΧΧ證明），茲證明ΧΧΧ，男（或女）Χ年Χ月Χ日出生，至今尚健在?，F住ΧΧ省ΧΧ市ΧΧ路ΧΧ號（或ΧΧ） 

　　　　中華人民共和國ΧΧ省ΧΧ市（縣）公證處 
　　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　　ΧΧ年Χ月Χ日