委托單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿，職　　務：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
受委托人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿，工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　職務：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿，工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　職務：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
現委托上列受委托人在我單位與＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿ 
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。 
代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理權限為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
代理人＿＿＿＿＿＿＿的代理權限為：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　　　　委托單位：＿＿＿＿＿＿＿＿（蓋章） 
　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿（簽名或蓋章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一九＿＿年＿＿月＿＿日