救助申請人：×××，……（寫明姓名、性別、出生年月日、民族、職業或者工作單位和職務、住所。姓名、性別等身份事項以居民身份證、戶籍證明為準。職業或者工作單位和職務不明確的，可以不表述。住所以戶籍所在地為準；離開戶籍地且有經常居住地的，以經常居住地為住所。有多個申請人的，逐一列明）。
　　……（如有代理人，繼續寫明代理人基本情況）。
　　救助申請人×××以其在……（高度概括申請事由，如“道路交通事故糾紛審判”“刑事附帶民事判決執行”“涉訴信訪問題處理”等）過程中面臨生活急迫困難為由，于××××年××月××日向本院提出國家司法救助申請。本院于××××年××月××日立案后，依法對本案進行了審查?，F已審查終結。
　　救助申請人×××稱：……（概述救助申請人主張的事實和理由）。故請求本院給予司法救助金……元。
　　經審查查明，……（寫明法院查明的原審判、執行、信訪案件情況）。
　　另查明，……（寫明救助申請人及其家庭是否存在生活困難等情況）。
　　本院認為，……（根據查明的事實，對救助申請人的申請是否符合《最高人民法院關于加強和規范人民法院國家司法救助工作的意見》相關規定作出分析認定）。
　　綜上，根據《最高人民法院關于加強和規范人民法院國家司法救助工作的意見》第十二條和《人民法院國家司法救助案件辦理程序規定（試行）》第十五條的規定，決定如下：
　?。ǖ谝环N情況，認為符合救助條件的）
　　給予救助申請人×××司法救助金……元。
　?。ǖ诙�種情況，認為不符合救助條件或者具有不予救助情形的）
　　對救助申請人×××不予司法救助。
　　本決定為發生法律效力的決定。
　　【說明】
　　1.本樣式根據《最高人民法院關于加強和規范人民法院國家司法救助工作的意見》第十二條和《人民法院國家司法救助案件辦理程序規定（試行）》第十五條制作，供人民法院作出是否給予司法救助決定用。
　　2.本決定書應送達救助申請人；決定書簽發稿及送達回證應附卷。
　　3.決定中止辦理或終結辦理的，可以參照本樣式，但文書標題中的“國家司法救助決定書”相應修改為“決定書”，其他內容亦應做相應調整。