×××（救助申請人姓名）：
　　你于××××年××月××日向本院提出國家司法救助申請。經審查，你的申請符合立案條件，本院決定立案受理?，F將有關事項通知如下：
　　一、本案由本院司法救助委員會辦公室負責審查處理。該辦聯系人：……，聯系電話：……，聯系地址：……。
　　二、本案審查期間，你應積極配合本院司法救助委員會辦公室的各項工作；否則視為放棄申請，本院將作結案處理。
　　……（如果還有其他事宜，可繼續寫明）。
　　特此通知。
　　【說明】
　　1.本樣式根據《人民法院國家司法救助案件辦理程序規定（試行）》第八條制作，供人民法院立案后以書面方式通知救助申請人用。
　　2.決定采用書面方式通知的，應將本通知書送達救助申請人；通知書簽發稿及送達回證應附卷。